فرم تقاضای کمک هزینه تحصیلی نیمسال دوم سال تحصیلی ۱۴۰۵-۱۴۰۴ با حمایت "بنیاد حامیان دانشگاه صنعتی شریف" فیلد های "*" اجباری هستند نام:*نام خانوادگی:*نام پدر:*شماره ملی:*وضعیت تأهل:* مجرد متأهل مستندات:* فایل را اینجا رها کنید یا انتخاب فایل انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf, حداکثر اندازه فایل: 4 MB, حداکثر فایلها: 2. تصویر صفحه اول و دوم شناسنامهشماره دانشجویی:*دانشکده:*رشته تحصیلی:*نیم سال ورود:* نیم سال اول نیم سال دوم نوع دوره تحصیل:*روزانهنوبت دوممقطع تحصیلی:* کارشناسی کارشناسی ارشد دکتری خوابگاه محل سکونت در ترم جاری:*بدون خوابگاهشهید سلیمانیشهید احمدی روشنمصلی نژادشهید وزواییشادمانشهید حیدرتاشآزادیولیعصرطرشت ۲شهید شوریدهمتأهلی شهرکسهمیه قبولی کنکور مقطع کارشناسی:* منطقه 1 منطقه 2 منطقه 3 ایثارگران 25% ظرفیت ایثارگر 5% رزمنده خانواده شهدا سایر (ذکر شود) سایر (ذکر شود):موسسه اخذ مدرک مقطع قبلی:* دبیرستان شبانه روزی دبیرستان روزانه دولتی دبیرستان نمونه مردمی دبیرستان تیزهوشان دبیرستان شاهد دبیرستان غیر انتفاعی دانشگاه سراسری (روزانه) دانشگاه سراسری (نوبت دوم) دانشگاه آزاد اسلامی دانشگاه پیام نور دانشگاه جامع علمی و کاربردی سایر (ذکر شود) سایر (ذکر شود):وضعیت اشتغال دانشجو:*غیر شاغلشاغلشغل پدر:*در صورت فوت، عبارت "فوت شده" درج شود. در صورت ذکر شغل آزاد، نوع شغل قید شود.شغل مادر:*در صورت فوت، عبارت "فوت شده" درج شود.متارکه والدین: بلی خیر مستندات:*انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf, حداکثر اندازه فایل: 4 MB. تصویر صفحه ثبت طلاق والدینسرپرست خانواده: پدر مادر خودم وضعیت تحت پوشش بودن نهادهای حمایتی: کمیته امداد امام خمینی (ره) سازمان بهزیستی کشور تحت پوشش نمی باشم مستندات:*انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf, حداکثر اندازه فایل: 4 MB. معرفی نامه یا کارت عضویتوضعیت سلامتی متقاضی: دارای بیماری خاص نوع بیماری:*مستندات:*انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf, حداکثر اندازه فایل: 4 MB. وضعیت سلامتی بستگان درجه اول: دارای بیماری خاص نوع بیماری و رابطه فرد مبتلا با دانشجوی متقاضی:*مستندات:*انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf, حداکثر اندازه فایل: 4 MB. تعداد فرزندان تحت تکفل سرپرست خانواده:*ایمیل:* شماره حساب:*شماره شبای حساب مذکور:*شماره شبای بانکهای سپه، قرض الحسنه رسالت و مهر ایران قابل قبول نمیباشد.نام بانک:آدرس محل سکونت دائم:* استان / شهرستان / بخش / خیابان / کوچه شهر استان آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد وضعیت منزل مسکونی:* ملکی استیجاری مستندات:* فایل را اینجا رها کنید یا انتخاب فایل انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf, حداکثر اندازه فایل: 4 MB, حداکثر فایلها: 2. لازم است قرارداد اجاره منزل مسکونی بارگذاری گردد.شماره تلفن همراه:*
