کمک هزینه درمان 1مشخصات فردی و تحصیلی2سابقه پزشکی3مشاهده اطلاعات ثبت شده (ضروری) اینجانب به مشخصات ذیل متقاضی کمک هزینه درمان می باشم.مشخصات فردی:(ضروری) اول آخرین شماره ملی:(ضروری)تاریخ تولد:(ضروری) YYYY slash MM slash DD تابعیت:(ضروری) جنسیت:(ضروری) مرد زن وضعیت تأهل:(ضروری) مجرد متأهل شماره دانشجویی:(ضروری) دانشکده:(ضروری) رشته تحصیلی:(ضروری) مقطع تحصیلی:(ضروری)کارشناسیکارشناسی ارشددکتراتعداد واحد گذرانده:(ضروری)معدل کل:(ضروری)وضعیت اشتغال:(ضروری) شغل پدر:(ضروری) شغل مادر:(ضروری) وضعیت تحت پوشش بودن نهادهای حمایتی:(ضروری) تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی (ره) می‌باشم. تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور می‌باشم. تحت پوشش نمی‌باشم. بارگذاری مستندات:(ضروری)انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf., حداکثر اندازه فایل: 2 MB.*معرفی نامه یا کارت عضویتتعداد فرزندان تحت تکفل سرپرست:(ضروری) وضعیت منزل مسکونی:(ضروری) ملکی دولتی سرایداری استیجاری آدرس:(ضروری) آدرس خیابان آدرس 2 شهر آذربایجان شرقیآذربایجان غربیاردبیلاصفهانالبرزایلامبوشهرتهرانچهارمحال و بختیاریخراسان جنوبیخراسان رضویخراسان شمالیخوزستانزنجانسمنانسیستان و بلوچستانفارسقزوینقمکردستانکرمانکرمانشاهکهگیلویه و بویراحمدگلستانگیلانلرستانمازندرانمرکزیهرمزگانهمدانیزد استان کدپستی ایمیل:(ضروری) شماره تماس با کد شهرستان:(ضروری) شماره تلفن همراه:(ضروری) عنوان بیماری:(ضروری) شرح بیماری:(ضروری)مدت ابتلاء به بیماری:(ضروری) نوع درمان مورد نیاز:(ضروری) جراحی فیزیوتراپی شیمی درمانی پرتو درمانی درمان سرپایی بارگذاری مستندات:(ضروری) فایل را اینجا رها کنید یا انتخاب فایل انواع فایل های مجاز : jpg, gif, png, pdf., حداکثر اندازه فایل: 2 MB, حداکثر فایل‌ها: 4. *ریپورت عکس و MRI، نسخه پزشک (اعم از فیزیکی و الکترونیکی)، معرفی‌نامه عمل جراحی، نتیجه آزمایشات، سایرتذکر:هرگونه عمل جراحی زیبایی مشمول دریافت کمک هزینه درمان نمی شود.پیش‌بینی هزینه درمان (ريال):(ضروری) {all_fields}
